Pelvis et prolapsus :

      Le pelvis ou ‘‘petit bassin’’ (partie du corps située sous l'abdomen), contient quatre organes : La vessie en avant, l’utérus et le vagin au milieu, et le rectum en arrière.
Le prolapsus génital (ou ‘‘descente d’organes’’ dans le langage courant) est un déplacement anormal, soit d’un seul organe, soit de deux organes, soit des trois organes du pelvis vers le bas, avec, éventuellement, l’issue de cet organe à l’extérieur, à travers l’orifice vulvaire ou à travers l'anus.

      Suite à mes publications sur le plancher pelvien : http://epanews.fr/profiles/blogs/anatomie-du-plancher-pelvien-f-min... et sur la constipation : http://epanews.fr/profiles/blogs/la-constipation-r-sum#.VtNgDObZI50 , beaucoup de questions m’ont été posées. C’est pour cela que je vous invite à lire ce nouvel article précisant de nombreux détails.
      Pour comprendre parfaitement celui-ci, je vous recommande de relire ces articles.

         Qu’est ce que le plancher pelvien ?
      Le diaphragme pelvien maintient la pression abdominale et supporte le poids des viscères du petit bassin en formant le plancher de la cavité abdominale. Lors de la défécation, il fait l’occlusion du rectum (sphincter interne). Ce diaphragme est stabilisateur des ensembles du bassin.
      D’autres rôles sont associés à ce diaphragme :
- Transmission des forces descendantes de la gravité et répartition des forces ascendantes.
- Équilibration des muscles quadriceps, psoas, carré des lombes, abdominaux, pyramidaux et fessiers.
- Support et protection des organes du petit bassin.
- Équilibration des contraintes mécaniques vers les membres inférieurs.
- Il favorise la circulation du liquide céphalo-rachidien, lymphatique et sanguin.
- Donne une certaine stabilité articulaire lors de la marche.
      Le plancher pelvien est l'ensemble des parties molles qui ferment l'excavation pelvienne dans sa partie basse. Il supporte le poids de tous les viscères lorsqu’on est debout.
      Le plancher pelvien est constitué d'aponévroses* et de muscles organisés en trois plans :
*Une aponévrose est un large feuillet de tissu fibreux qui relie un muscle à son point d'attache (sorte de tendon aplati)
       - Un plan superficiel,
       - Un plan moyen,
       - Un plan profond appelé diaphragme pelvien.
       Suite de l’article : http://epanews.fr/profiles/blogs/anatomie-du-plancher-pelvien-f-min...
      Les viscères contenus dans le pelvis, comme toutes les autres parties de notre corps ne sont jamais statiques. Le simple fait de respirer met en mouvement pratiquement l’intégralité de notre corps et le plancher pelvien n’en n’est pas exclu. N’appelle t’on pas le plancher pelvien le deuxième diaphragme parce qu’il est en relation étroite et bouge au même rythme que le diaphragme ?
      Je décris ci-dessous les déplacements des viscères et les conséquences sur le long terme en cas de faiblesses au niveau des muscles et des aponévroses maintenant en harmonie notre appareil digestif, d’excrétion (urine et selles), et sexuel. Pour ‘‘simplifier’’ la compréhension et ne pas alourdir le texte, j’ai opté pour le pelvis féminin car il subit plus de contraintes que le pelvis masculin.
      De nombreuses études épidémiologiques se sont attachées ces dernières années à rechercher les principaux facteurs de risque de prolapsus.
      Ainsi, s’il est établi depuis longtemps que l’accouchement par voie vaginale augmente le risque de prolapsus, la grossesse elle-même est un facteur de risques. Certaines conditions obstétricales favorisent les altérations du plancher périnéal : un poids fœtal supérieur à quatre kilos, une extraction instrumentale. Si le risque de prolapsus augmente avec l’âge, l’intrication avec les facteurs hormonaux est importante. Le rôle du traitement hormonal substitutif reste controversé. Les antécédents de chirurgie pelvienne sont également identifiés comme un facteur de risque. L’obésité (hommes/femmes), la constipation, l’activité professionnelle et physique intense, l’épuisement qui abaisse le tonus musculaire augmentent le risque de prolapsus.

         L’orientation des viscères pelviens :
      L’orientation des viscères pelviens dans le cadre osseux du petit bassin, joue un rôle dans la statique pelvienne. Cette orientation est acquise avec la station debout dans l’espèce humaine.

         Les angulations :
      L’ensemble des réservoirs contenus dans le bassin, (vessie, utérus, rectum) et de leurs canaux d’évacuation (urètre, vagin, canal anal) ne sont pas rectilignes, mais présentent des angles. Angle allant en avant en ce qui concerne les organes génitaux et urinaires, et en arrière en ce qui concerne le colon descendant (sigmoïde)

  Figure 1&2 : Les angles des viscères.
       1 : angle d’antéflexion utérine ;
       2 : angle d’antéversion utérine ;
       3 : angle du cap vaginal ;
       4 : angle vésico-urétrale ;
       5 : angle anorectal ;
       6 : cul-de-sac de Douglas

      Chez une femme en position debout, vessie et rectum vide, (deuxième photo, vessie et rectum plain) l’utérus est presque horizontal reposant sur le dôme vésical (vessie).
      L’isthme utérin est situé sur l’axe vrai du bassin (angle 1).
      Cet isthme représente l’angle entre le corps et le col de l’utérus, c’est l’angle dit ‘‘d’antéflexion’’. Le col utérin (entre l’angle 1-2) est oblique en bas et en arrière. L’axe du vagin oblique en bas et en avant, forme un angle de 90° (angle 2), c’est l’angle d’antéversion. Ainsi, le col utérin s’implante sur la face antérieure du vagin. La cavité vaginale présente deux segments (angles 2-3 et vulve) : un segment supérieur, répondant à la base de la vessie et un segment inférieur, répondant à la face postérieure de l’urètre. Ces deux segments forment entre eux un angle ouvert en arrière, de 140°, c’est le cap vaginal (angle 3) décrit par Béthoux et Bory.
      Le vagin a une situation beaucoup plus proche de l’horizontal, formant un angle de 50° à 60° avec l’horizontal.
      Les trois tubes viscéraux pelviens (canal urinaire, vagin, rectum) ont en commun l’existence d’un angle à la jonction du segment pelvien et périnéal : cap urèthrovésical (angle 4), cap vaginal (angle 3), cap anorectal.(angle 5) Ces trois tubes sont solidaires et forment un ensemble fonctionnel.
      La situation très postérieure du col utérin est remarquable. En effet, le col se projette en arrière de la verticale, passant par le cap anal et donc très près du plan du raphé* anococcygien. Le col utérin répond par l’intermédiaire de la paroi vaginale postérieure et du rectum, au périnée postérieur sur lequel il prend appui.
*Le raphé désigne une ligne à la surface d'un tissu qui ressemble à une couture ou une suture ; ce phénomène est parfois dû au fait que deux parties du tissu se sont réunies durant l'embryogenèse.

       Sur le plan fonctionnel, le vagin est perpendiculaire à la direction générale des forces d’expulsion, qui sont dirigées dans le même axe que le détroit supérieur, c’est-à-dire en bas et en arrière. Son orientation en biseau dans l’épaisseur du plancher pelvien fait que toute hyperpression abdominopelvienne à tendance à accoler les parois vaginales l’une contre l’autre.
Le col de l’utérus, situé dans l’axe de la poussée abdominale, est perpendiculaire au vagin et va, du fait de sa position postérieure, prendre appui au cours de l’effort sur le périnée postérieur. Cela ferme également la poche recto-utérine (cul-de-sac de Douglas -6-).
      La disparition de l’angle d’antéversion, qui tend à placer l’utérus et le vagin sur la même ligne (verticalisation du vagin), sont des facteurs hautement favorables d’un prolapsus même en l’absence de déficience du plancher musculaire périnéal, car la disparition de cet angle déplace l’utérus, qui ne prend plus appui sur le périnée postérieur, dans l’axe du vagin. C’est ainsi que l’on peut observer des prolapsus chez la nullipare à utérus dit ‘‘rétroversé’’.
      Le déplacement de l’utérus, décrit par Berglas et Rubin, montre que le remplissage de la vessie qui peut contenir de 250 à 300 ml d’urine se fait par le soulèvement de son dôme, elle soulève et verticalise l’utérus, alors que le remplissage rectal (300 ml environ), déplace l’utérus vers le haut et vers l’avant. L’association du remplissage de la vessie et du remplissage rectale verticalise et ascensionne l’utérus.
      Au cours de l’effort de poussée abdominale, l’utérus se déplace en bas et en arrière et va s’appuyer sur le périnée par l’intermédiaire de la paroi postérieure du vagin et du rectum. La limite physiologique du déplacement vers le bas du col utérin et du dôme vaginal est l’horizontale menée par la pointe du coccyx. La distance du col utérin au coccyx est alors moins de la moitié et parfois seulement du tiers de la distance du col au pubis. Au cours de ce même déplacement, les poches rectale et utérine sont parfaitement affaissées.
      Toujours lors de l’effort de poussée, le vagin devient rectiligne par disparition du cap vaginal et s’horizontalise. L’augmentation de la pression abdominale plaque le tube vaginal sur le plancher périnéal postérieur et accole ainsi les deux parois vaginales l’une contre l’autre.
Lors de la contraction du plancher pelvien, comme par exemple au moment de l’effort de retenue, l’utérus se déplace vers le haut et vers l’avant et le vagin se verticalise, le cap vaginal se ferme, passant de 140° à 110° environ.
      Il faut noter qu’au cours de ces deux mécanismes d’effort et de retenue, la mobilité relative du coccyx fait qu’il se déplace vers l’arrière lorsque l’hyperpression abdominale repousse le plancher pelvien et vers l’avant lorsque la contraction du plancher pelvien l’attire. Ainsi, est souligné le rôle fonctionnel majeur des muscles élévateurs de l’anus au cours de la poussée d’effort, ils représentent l’appui solide des viscères pelviens qui se déplacent en bloc vers l’arrière, lorsqu’ils se contractent, ils se tendent et s’horizontalisent, remontant les viscères.

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