I - La continence fécale et la défécation.

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Bases anatomiques :

Le rectum et les sphincters de l'anus constituent un ensemble moteur dont le fonctionnement coordonné, soumis à un contrôle nerveux hautement intégré, assure la continence et la défécation.

Le rectum :

La longueur totale du rectum varie de 12 à 15 cm.

Le rectum est un organe élastique qui joue un rôle clef dans la continence fécale car il peut s’adapter à un volume important. (Compliance*)

Le Canal anal :

L'anus (ou canal anal) a une longueur de 2 à 4cm et un diamètre de 3 cm lorsqu'il est distendu. Lorsqu'il est vide, il a l'aspect d'une fente. Il est fermé par le sphincter anal externe et interne.

Charnière rectosigmoïdienne

Cette zone qui sépare deux segments digestifs (le rectum) et le (sigmoïde partie terminale du côlon gauche) dont la motricité est entièrement différente, présente une activité importante qui élève les résistances et s'oppose ainsi à la progression des matières fécales. La charnière participe pleinement à la continence en protégeant le rectum, donc en évitant que le besoin ne soit trop fréquent. Cette zone peut être considérée comme un ‘‘sphincter ouvert’’.

Les muscles :

Le plancher pelvien est une structure musculaire qui est l'un des supports des organes du petit bassin, ces fibres sont attachées au pubis à l’avant, latéralement aux ischions, et au coccyx à l’arrière.

Le sphincter anal externe est un anneau musculaire en continuité avec le plancher pelvien

Le sphincter anal interne est l'organe clef de la continence.

Le muscle pubo-rectale forme une sangle encadrant la paroi postérieure du rectum et s'amarre au pubis vers l'avant. Il fait partie des muscles releveurs de l'anus.

Dans le canal anal, l'innervation est très riche et sensible avec des terminaisons tactiles, des terminaisons sensibles à la friction et à la pression et des thermorécepteurs.

Vue d'ensemble sur le maintien de la continence fécale :

La continence repose sur un organe réservoir (côlon), un organe compliant* (rectum) et un appareil résistant (sphincters et sangle pubo-rectale) ; elle suppose aussi une sensibilité très spécifique qui permet d'analyser la distension du rectum comme un besoin, ainsi que la reconnaissance et le passage différencié des gaz et des matières fécales.

La fonction réservoir appartient au côlon gauche et au sigmoïde (partie terminale du côlon gauche) qui peuvent stocker les matières fécales solides durant de très longues périodes. Le côlon est toutefois incapable de stocker un contenu liquide. Le rectum est normalement vide, mais ses propriétés compliantes* lui permettent de différer l'évacuation du contenu. Cette propriété est capitale, puisque la continence implique une marge suffisante entre le degré de remplissage pour lequel on prend conscience de la présence de matières dans le rectum et le moment impérieux de la défécation.

L'appareil résistant comporte le sphincter anal interne qui assure une barrière de pression permanente et qui est l'organe clef de la continence. Il comporte également le sphincter anal externe qui a peu à voir avec la continence, mais qui assure la continence d'urgence ; (sa contraction volontaire dure au maximum 60 secondes), temps qui permet au rectum de s’adapter lorsque les conditions sociales d'évacuation ne sont pas remplies. La sangle pubo-rectale maintient en permanence un angle qui joue un rôle important dans la continence : La force à développer pour retenir le contenu rectal est d'autant moins importante que l'angle entre le canal anal et le rectum est prononcé.

Enfin, la sensibilité rectale et celle du canal anal jouent un rôle déterminant dans la continence. Il suffit de souligner l'importance des réflexes qui s'élaborent à partir de ces sensations et de signaler qu'il n'y a pas de continence possible en l'absence d'une sensibilité recto-anale consciente convenable.

*Compliance : Aptitude d'une cavité organique à changer de volume sous l'influence d'une variation de pression.

Effets de la posture et de l'activité :

La parole, le chant, le rire, les changements de position, la toux, l'éternuement, le fait de porter une charge, ou l'exercice physique augmentent la pression abdominale. Ces variations de la pression abdominale pouvant atteindre 20 kilos pascal (environ 20kg). sont transmises au rectum. Elles menacent la continence qui est alors protégée par la contraction réflexe du sphincter externe et des muscles releveur de l’anus.

Défécation :

Quand le volume maximal tolérable est atteint (300 ml environ), la défécation s'organise à partir d'une sensation rectale ; le plus souvent, celle-ci est inhibée par le cortex et l'évacuation est différée. Lorsque les conditions d'environnement sont favorables, (l'inhibition corticale cesse et la défécation s'organise. Dans le déclenchement de la défécation, le conditionnement joue un rôle considérable : de simples changements d'habitudes (voyage, hospitalisation) peuvent suspendre toute évacuation pendant plusieurs jours. De fait, les capacités adaptatives du rectum permettent de différer assez facilement la défécation.

Phénomènes mécaniques :

Lorsque la défécation s'amorce, le plancher pelvien s'abaisse et le muscle pubo-rectale se relâche. Ces deux phénomènes concourent à faire disparaître l'angle entre le rectum et l’anus.

La contraction soutenue du côlon terminal peut vider totalement le côlon gauche. Le mouvement d'évacuation est accompagné d'une poussée abdominale durant laquelle le diaphragme abaissé est fixe et les muscles de la paroi abdominale sont contractés. Lors de la poussée on assiste à une expiration forcée dite : ‘‘à glotte fermée’’

A la fin de la défécation, l'ensemble de ces phénomènes mécaniques cesse brusquement. La sangle pubo-rectale en se contractant rapidement, agit comme une guillotine sur la colonne fécale. L'appareil recto-anal retrouve ses rapports anatomiques et son activité mécanique de base.

Contrôle nerveux

Le côlon terminal, le rectum et les sphincters sont contrôlés par le cortex cérébral, le mésencéphale et le bulbe rachidien.

Le rôle du cortex cérébral est essentiel, c'est lui qui reçoit l'information que le côlon est prêt à se vider, c'est lui qui amorce la défécation ou la diffère.

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